"Αυτόλογη Μεταμόσχευση Αρχέγονων Αιμοποιητικών Κυττάρων"

Περίληψη

Τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα (ΑΑΚ) είναι πρόδρομα, αδιαφοροποίητα κύτταρα, τα οποία μέσω πολλαπλασιασμού, διαφοροποίησης και ωρίμανσης δίνουν γένεση σε όλα τα κύτταρα του αιμοποιητικού και ανοσοποιητικού συστήματος. Τα ΑΑΚ <φωλιάζουν> σε συγκεκριμένες θέσεις (νησίδες) σε ειδικές κόγχες μέσα στον μυελό των οστών (ΜΟ) και υπο συνθήκες ηρεμίας μόνο ένας μικρός τους αριθμός κυκλοφορεί στο περιφερικό αίμα. Ωστόσο οι μηχανισμοί της κινητοποίησης περιλαμβάνουν περίπλοκα σηματοδοτικά μονοπάτια, μόρια και  κύτταρα, τα οποία δεν δρουν αυτόνομα αλλά συμπληρωματικά. Για την κινητοποίηση και συλλογή των ΑΑΚ χρησιμοποιείται ο αυξητικός παράγοντας των κοκκιοκυττάρων G-CSF με ή χωρίς προηγηθείσα ΧΜΘ και η επάρκεια τους προσδιορίζεται με την μέτρηση του απόλυτου αριθμού των CD34+ κυττάρων του μοσχεύματος. Ωστόσο υπάρχουν ασθενείς που αδυνατούν να συγκεντρώσουν  ικανοποιητική συλλογή CD34+ κυττάρων, οπότε λαμβάνουν έναν ανταγωνιστή του υποδοχέα CXCR4, το plerixafor, καταφέρνοντας το minimum αποδεκτό όριο της συλλογής.

Η μεγαθεραπεία (Μ/Θ) με υψηλές δόσεις μελφαλάνης συνοδευόμενη από ΑΜΑΑΚ αποτελεί τη θεραπεία επιλογής για ασθενείς <65 ετών νεοδιαγνωσθέντων με Πολλαπλό Μυέλωμα. Τα πλέον αξιόπιστα σχήματα εφόδου είναι οι συνδυασμοί VCD mod και VTD. Ωστόσο, στην εποχή των νεότερων βιολογικών παραγόντων δεν έχει διευκρινιστεί αν η ΑΜΑΑΚ πρέπει να αποτελεί μέρος της αρχικής θεραπείας ή της θεραπείας διάσωσης. Η AL- αμυλοείδωση, η μακροσφαιριναιμία του Waldenstrom και το σύνδρομο ΡΟΕΜS αποτελούν τρία σπάνια νοσήματα με ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων. Στην AL- αμυλοείδωση επιτυγχάνεται μακροχρόνια ύφεση ενώ στους μισούς περίπου ασθενείς αποκαθίστανται οι προσβεβλημένοι ιστοί. Στο σύνδρομο ΡΟΕΜS η ΑΜΑΑΚ έχει ιδιαίτερη θετική επίδραση καθώς το 70% των ασθενών έχει αιματολογική και κλινική απόκριση με 5ετή ύφεση χωρίς υποτροπή. Αντίθετα, στην μακροσφαιριναιμία του Waldenstrom υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα, ενώ αυτοί που ενδεχομένως ωφελούνται από την ΑΜΑΑΚ είναι οι χημειοευαίσθητοι και οι μη πολυθεραπευμένοι. Στο λέμφωμα Hodgkin η ΜΘ/ΑΜΑΑΚ αφορά την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς ανθεκτικής ή υποτροπιάζουσας νόσου. Οι χημειοανθεκτικοί ασθενείς έχουν πολύ περιορισμένες πιθανότητες ίασης με τη ΜΘ/ΑΜΑΑΚ. Στα διάχυτα λεμφώματα από μεγάλα Β-κύτταρα, το PMLBCL και το PCNSL η ΜΘ/ΑΜΑΑΚ αντιμετωπίζει την πρωτοπαθώς ανθεκτική ή υποτροπιάζουσα νόσο, ενώ οι πιθανότητες ίασης για τους χημειοανθεκτικούς  ασθενείς είναι μηδενικές. Η ενσωμάτωση νέων στοχευμένων παραγόντων ενδεχομένως θα βελτιώσει την έκβαση αυτής της διαδικασίας. Στις οξείες λευχαιμίες που αποτελούν καταστροφικές αιματολογικές ασθένειες που εμφανίζονται σε όλο το ηλικιακό φάσμα του πληθυσμού, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που αρχικώς θα ανταποκριθούν στην θεραπευτική αγωγή θα υποτροπιάσουν αργότερα. Το θεραπευτικό πρωτόκολλο για την εδραίωση της αρχικής ανταπόκρισης περιλαμβάνει εντατικοποιημένη ΧΜΘ και ΑΜΑΑΚ. Παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις για την χρησιμότητα της αυτόλογης μεταμόσχευσης ΑΑΚ, απαιτούνται σαφώς περισσότερα δεδομένα για να προσδιοριστεί με σαφήνεια το ποσοστό της θετικής επίδρασης σε αυτές τις νόσους.

Τις τελευταίες δεκαετίες, παρά τις μεγάλες προόδους που έχουν επιτευχθεί στη θεραπεία και επιβίωση των παιδιών με κακοήθειες εξακολουθούν να παραμένουν υποκατηγορίες ασθενών με βαριά πρόγνωση και αυξημένα ποσοστά υποτροπών. Η ΑΜΑΑΚ έχει χρησιμοποιηθεί στην προσπάθεια να αντιμετωπιστεί η χημειοανθεκτικότητα των καρκινικών κυττάρων. Στο λέμφωμα Hodgkin, το νευροβλάστωμα, το σάρκωμα Ewing,τους όγκους του ΚΝΣ και των γεννητικών οργάνων έχουν καταγραφεί θετικά αποτελέσματα. Ήδη σχεδιάζονται κατάλληλες μελέτες και ενσωματώνονται νεότεροι θεραπευτικοί παράγοντες, οι οποίοι θα περιορίσουν την τοξικότητα της θεραπείας και θα προσδώσουν αυξημένη αποτελεσματικότητα και επιβίωση στους παιδιατρικούς ασθενείς. Τα αυτοάνοσα νοσήματα, κυρίως οι σοβαρότερες μορφές, αντιμετωπίζονται με βαριά ανοσοκατασταλτική θεραπεία και ΑΜΑΑΚ με σκοπό την εισαγωγή θεμελιωδών ανοσολογικών αλλαγών στη δομή του ανοσολογικού συστήματος και στην σύνθεση των λεμφοκυττάρων που δεν επάγουν την αυτοανοσία. Βασικό σημείο στην επιτυχία της μεταμόσχευσης και τη μείωση της θνητότητας από τη μεταμόσχευση αποτελεί και εδώ η κατάλληλη επιλογή του ασθενούς με συγκεκριμένα κριτήρια ανά νόσο, όπως αυτά διαμορφώνονται από το EBMT και ADWP και μετά από ενδελεχή έλεγχο των ζωτικών οργάνων τους.

Τα MSCs του ΜΟ είναι πολυδύναμα προγονικά κύτταρα που έχουν την ικανότητα να αυτοανανεώνονται και να διαφοροποιούνται προς οστό, λίπος και χόνδρο. Επίσης, διαθέτουν εξαιρετικές ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες και μειωμένη ανοσογονικότητα. Τα εξαιρετικά τους χαρακτηριστικά σε συνδυασμό με την εύκολη απομόνωση τους από τον ΜΟ και την ταχεία πολλαπλασιαστική ικανότητα τους in vitro, οδήγησαν σε μια σειρά κλινικών εφαρμογών αναγεννητικής ιατρικής/ιστικής μηχανικής, καθώς και στη μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων. Ωστόσο, απαιτούνται περισσότερα δεδομένα σχετικά με την μακροχρόνια ασφάλεια τους.

Η εφαρμογή των ΑΑΚ στον τομέα των καρδιαγγειακών νόσων έχει αναδυθεί ως μια ιδιαίτερα υποσχόμενη θεραπευτική προσέγγιση που επεκτείνει τα οφέλη της σύγχρονης φαρμακευτικής αγωγής και των τεχνικών επαναιμάτωσης. Οι κυριότερες ενδείξεις της ΑΜΑΑΚ στις καρδιαγγειακές νόσους είναι : το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ισχαιμική και η διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών επέδειξαν αποτελεσματικότητα στην ελάττωση του μεγέθους του εμφράγματος και βελτιωμένη τοιχωματική συσπαστικότητα. Η χορήγηση των ΑΑΚ γίνεται με τη τεχνική καρδιακού καθετηριασμού χωρίς να απαιτείται γενική αναισθησία.

Η Γονιδιακή Θεραπεία (ΓΘ) των γενετικών νοσημάτων του αίματος στοχεύει τη γενετική τροποποίηση των ΑΑΚ και τη δια βίου παραγωγή διαφοροποιημένων κυττάρων με φυσιολογικό φαινότυπο. Η Γ/Θ έχει εφαρμοστεί με επιτυχία σε πρωτοπαθείς ανεπάρκειες, στη β-μεσογειακή αναιμία και στην αιμορροφιλία. Η σύγχρονη έρευνα επικεντρώνεται στην επιπλέον αύξηση των επιπέδων ασφαλείας, όπως η ανακατασκευή των φορέων, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ενεργοποίησης των ογκογονιδίων.

ΤΟΡΗΣ Σπυρίδων